提報學校

聯絡人

申請日期

年  月  日

電子信箱

聯絡電話

行動電話

資源中心巡輔教師

(目前)：

一、學生基本資料

姓名

性別

主要照顧者

關係：

姓名：

身份證字號

生日

聯絡電話

行動電話

聯絡地址

目前安置

    年    班，實際年級：    年級，導師：        輔導老師：       

□ 普通班  □ 資源班  □ 特教班  □ 在家教育班  □ 其他：╴       

二、障礙情形

身心障礙手冊或證明

□無       □有，手冊或證明影本黏貼於後。

□醫療診斷證明書。(半年內有效)

□領有鑑輔會之證明文號：                       ，□疑似生 □確認生

                  日期：               類別：               

□未經鑑定，但疑似有明顯發展遲緩或身心障礙

三、申請原因：（如學生問題描述、情緒行為及學習適應困難情形等）

第二類安置有無巡迴

□有  □無

(若有其它相關待佐證或陳述不足之處請以附件方式檢附)

四、學校已提供各項輔導措施及人力資源運用情形：(如檢附行為功能介入方案、特教服務、輔導服務等資料)

家 長 同 意 書

本人同意子弟           接受基隆市特殊教育巡迴輔導服務，並配合各項工作。

家長或監護人簽章：                     中華民國       年       月       日

校內承辦人

單位主管

校  長

特教資源中心受理申請結果

□受理申請: □擬派目前巡迴輔導教師     □擬更換巡迴輔導教師

□不受理申請，原因:╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴

承辦人

中心主任