基隆市教育輔助器材需求評估表

學校名稱：	學生姓名：		填表日期：	年	月	日

目前教育安置方式：□普通班（含資源班、巡迴輔導等）□特教班 □在家教育 □其他
一、目前學習狀況及需求：（包括目前生理障礙、功能等級、學習表現、生活適應與困難等情形）	
二、已有教育輔助器材使用情形：（請依照需求調整欄位）	

項目名稱	目前使用情形	更換輔具預計處置方式	
	使用頻率	適用情形		
	□經常 □偶爾 □很少	□適用
□不適用 原因：	□閒置□不堪使用
□供其他學生使用	
	□經常 □偶爾 □很少	□適用
□不適用 原因：	□閒置□不堪使用
□供其他學生使用	
	□經常 □偶爾 □很少	□適用
□不適用 原因：	□閒置□不堪使用
□供其他學生使用	
三、建議申請教育輔助器材項目：（請依照需求調整欄位）	

建議輔具名稱	
相關配件	建議原因及預期效益
（請詳述該輔具和配件的功能，以及對該生預期可達之
效益，請專業人員與學校教師討論後填寫）	
		建議原因：

預期使用情境及效益： 輔具使用目標：
輔具使用頻率：	
		建議原因：

預期使用情境及效益： 輔具使用目標：
輔具使用頻率：	

個管教師		
評估人員	□物理治療師
□職能治療師
□語言治療師
□視巡教師
□聽巡教師	姓	名		
				
電	話		
（專業人員電話供審查有疑義時聯絡確認需求）